Дело пациентов

69
Лечение. В 2005 году полисы ДМС подорожали на 15–20%. Даже за вычетом инфляции цифра получается немаленькая – сказываются непростые отношения страховщиков и медиков.
66 пломб в двух детских челюстях. Для одних медицинская страховка – элемент планирования расходов, для других – часть социального пакета, для третьих – хлопотный, но вполне прибыльный бизнес, для четвертых – удобная организация денежных потоков и дополнительная клиентура. Но есть и пятые, которые видят в ДМС источник пополнения собственной кассы. Дело в том, что большинство страховых компаний оплачивают уже оказанные медицинскими учреждениями услуги. И для не слишком честных медиков задача формулируется просто: «чем больше счет, тем лучше».

УЗИ матки придатков у мужчин и массаж простаты у женщин. Снятие зубного камня с отсутствующих зубов. Постановка 66 пломб в один день ребенку 2,5 лет. Репозиция отломков костей при отсутствии перелома. 80 сеансов массажа простаты у одного пациента в месяц. Все эти до смешного неправдоподобные приписки ходят анекдотами в среде специалистов-страховщиков. Впрочем, это уже прошлое российского ДМС. По словам начальника отдела медицинской экспертизы и статистики «Прогресс-гаранта» Евгении Воробьевой, 2–3 года назад страховые компании ужесточили контроль за лечебными учреждениями. «Сегодня на первый план выходят куда более утонченные приемы, – отмечает специалист.– Некоторые врачи, работающие в системе ДМС, стремятся максимально расширить объем оказываемых услуг, прибегая к преувеличению, а иногда и фальсификации имеющихся у пациента симптомов и данных обследования». Застрахованным пациентам, обратившимся в поликлинику с обычным насморком, порой приходится проходить сложные биохимические и серологические обследования, сдавать анализы на редкие инфекции и тратить свое время, давая врачам возможность подзаработать.

Те же 2–3 года назад выявлять махинации с диагнозами было куда проще – медики не были готовы к квалифицированному контролю со стороны страховщиков. Но теперь они действуют осторожно, злоупотребления труднодоказуемы.

А может, в реанимацию? Начальник управления медико-экономической экспертизы дирекции ДМС компании «Макс» Валентина Панова перечисляет несколько разновидностей неправомерных действий со стороны лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), от которых в итоге страдают застрахованные. Необоснованные госпитализация и превышение сроков пребывания в стационаре. Оперативное вмешательство в случае «застарелых» травм без выраженного болевого синдрома. Непрофильная госпитализация – больного размещают в реанимации или палате интенсивной терапии, где койко-день стоит в несколько раз дороже, чем в обычной двухместной палате. Кроме того, по данным Валентины Пановой, медучреждения зачастую применяют завышенные тарифы, выставляют счета за уже оплаченные ранее медицинские услуги, а также за немедицинские, входящие в стоимость пребывания в палате (пользование телевизором, например). Как отмечает председатель комитета по противодействию страховому мошенничеству Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Потапов, в целом по рынку такие необоснованные услуги занимают до 15–20% в выставляемых счетах.

А кому сейчас легко? Заместитель гендиректора клиники «Скандинавия» Сергей Ануфриев считает, что проблемы в работе с медучреждениями, о которых так много говорят, – приписки и назначение лишних исследований, сильно преувеличены и более свойственны государственным ЛПУ. Тем временем у медиков накопились претензии к страховщикам. Летом 2005 года 16 крупнейших питерских клиник объявили о создании Ассоциации частных медицинских учреждений. Поводом послужили частые задержки платежей со стороны страховых компаний. Последние не преминули обвинить членов ассоциации в сговоре для завышения тарифов.

Лев Авербах, гендиректор компании «Корис ассистанс СПб», входящей в объединение, сетует: «У меня сейчас перед глазами лежит список июньских должников – небольших и средних страховых компаний – на три листа и на общую сумму в 4 млн. рублей. Для нашей компании это большие деньги». Страховщики, которые по договору с ЛПУ обязаны оплачивать выставленные счета в течение 15 дней, тратят по нескольку месяцев на экспертизы. В результате медучреждения стараются согласовывать с контрагентом каждый свой шаг. «На согласования уходит столько времени, что мы вынуждены нанимать для этого специальных сотрудников, – уверяет Лев Авербах. – Конечно, это здорово увеличивает стоимость полиса».

К тому же сегодня частная медицина не пользуется никакими преференциями со стороны государства, которые позволили бы снизить издержки. «Аппарат УЗИ экспертного класса стоит 100–150 тыс. евро, – констатирует Сергей Ануфриев. – Если к этим расходам добавить ставки арендной платы, конкуренцию за лучшие медицинские кадры и инфляцию, то рост цен на услуги видится закономерным».

По словам заместителя гендиректора компании «Межрегионгарант» Александра Варенцова, стоимость медицинских услуг в 2005 году увеличилась на 20–25%. Если учесть, что полисы подорожали на 15–20%, получается, что часть нагрузки страховщики пока берут на себя. Компании уверяют, что в условиях дефицита медучреждений, отличающихся качественным обслуживанием, ЛПУ могут завышать цены до бесконечности. По словам Александра Варенцова, максимальная скидка, которую можно «выбить» из ЛПУ, – 5–10%: «Медики говорят, зачем нам делать вам скидки, если клиент, который хочет у нас лечиться, все равно к нам придет. Просто с полисом другой компании».

Кому – клиенты, кому – пациенты. Около 90% договоров ДМС заключаются с корпоративными клиентами. Страховщики не любят розницу, ведь зачастую люди покупают полис, столкнувшись с серьезным заболеванием или надеясь минимизировать затраты на лечение хронического недуга. Руководитель департамента личного страхования «Росгосстраха» Карина Маркарьян припомнила случай, когда по просьбе страхователя в программу ДМС были дополнительно включены стационарные услуги. И в тот же вечер на пульт компании поступил запрос – клиенту требовалась госпитализация. Стационарное лечение организовали, но и размер премии по договору увеличили.

Большинство операторов рынка предлагают будущим клиентам заполнить специальную анкету и на основе ответов рассчитывают тариф. Иные клиенты стараются свои заболевания скрыть. Бывает, находятся желающие по своему полису вылечить заодно родных и близких. Попытки обмана наказываются по всей строгости правил страхования. По словам заместителя директора департамента медицинского страхования компании «Росно» в Московском регионе Надежды Яковлевой, в подобных случаях предусмотрено как наложение штрафных санкций, так и приостановление действия или даже расторжение договора.

Не всех это пугает. По словам специалистов компании «Макс», участились случаи махинаций именно с расторжением договоров ДМС. «Клиенты заключают договор, получают полис, заводят в поликлинике карту и… расторгают договор, возвратив себе немалую часть страхового взноса. Но при этом продолжают обслуживаться в поликлинике по программе ДМС, ведь карточка-то на них заведена. Некоторые снимают копию с полиса, возвращают оригинал в страховую компанию, расторгая договор, а сами продолжают обслуживаться по копии», – рассказывают в «Максе».

По словам Евгения Потапова, «Россия не располагает достаточной статистикой, позволяющей сделать сколько-нибудь точные оценки по объему страхового мошенничества в разных сферах бизнеса». А без цифр пролоббировать законопроект непросто. Речь идет о поправках в Уголовный кодекс. Многие операторы рынка желают, чтобы страховое мошенничество имело самостоятельную квалификацию (как это принято в ряде европейских стран, в частности в Швеции, Австрии, Германии). Такой подход, по их мнению, облегчит правоприменительную практику. Пока же самая «ходовая» санкция в отношении недобросовестных клиентов и партнеров – расторжение договора. И значит, потери страховщиков от их махинаций, которые составляют по разным оценкам от 10 до 25%, будут компенсировать добропорядочные страхователи, переплачивая за полис.

Евгения Воробьева, как и многие страховщики, считает, что лечебным учреждениям больной пациент выгоднее здорового | фото: архив «Ф.»

Сергей Ануфриев уверен, что проблема с приписками сильно преувеличена и характерна, скорее, для государственных клиник. | фото: архив «Ф.»60

Методические рекомендации по управлению финансами компании



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Школа

    Школа

    Проверь свои знания и приобрети новые

    Записаться

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...




    © 2007–2017 ООО «Актион управление и финансы»

    «Финансовый директор» — практический журнал по управлению финансами компании

    Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
    информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
    Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-62253 от 03.07.2015;
    Политика обработки персональных данных
    Все права защищены. email: fd@fd.ru

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    ×
    Чтобы скачать документ, зарегистрируйтесь на сайте!

    Это бесплатно и займет всего 1 минуту.

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль

    Внимание!
    Вы читаете профессиональную статью для финансиста.
    Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение!

    Это бесплатно и займет всего 1 минут.

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль