Как здоровье, медицина?

52
Консилиум. По какому пути пойдет реформа медицинского страхования в России и пойдет ли вообще? Ответ на этот вопрос искали участники «круглого стола», организованного «Ф.».
Болеть вредно, особенно в России - стране, чья система здравоохранения сама нуждается в сложном и дорогостоящем лечении. Похоже, терапевтическое воздействие, к которому с начала 90-х годов прошлого века прибегают чиновники, лишь консервирует системные недуги. Быть может, спасти отечественную медицину под силу только скальпелю хирурга-финансиста? И этот вариант рассматривается. Оперативное вмешательство готовится уже не первый год. Еще летом 2004 года медицинское и страховое сообщество могло ознакомиться с проектом нового закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). Однако внесение документа в Госдуму постоянно откладывается. Возможно, правительство просто не желает отдавать на принятие депутатам «сырые» законопроекты. Но сколько же их можно «сушить»? Иные эксперты ищут объяснение медлительности чиновников в их страхе перед непопулярными мерами, обострившемся после монетизации льгот. После событий осени 2004 - зимы 2005 года стало очевидно, что власти пока еще не научились ни объяснять гражданам свою социальную политику, ни просчитывать реакцию общества на нее. Наконец, в среде медицинских управленцев можно услышать мнение о том, что советская система здравоохранения в принципе неподатлива для какого-либо реформирования.

Наследие наркома Семашко. Вице-президент Российской медицинской ассоциации ГЕННАДИЙ КРИВОШЕЕВ задал тон беседе, начав с истории вопроса. По его словам, нынешнее российское здравоохранение до сих пор зиждется на модели, внедренной наркомом Николаем Семашко: «Наверное, одна из бед, которая связана с кризисом в системе здравоохранения, вызвана тем, что мы пытались внедрять достаточно современную модель обязательного медицинского страхования, рыночную модель добровольного медицинского страхования, в то время как вся система продолжала работать по мобилизационно-распределительному принципу».

«Система ОМС, - отмечает Геннадий Кривошеев, - рассматривалась сначала как некий дополнительный канал финансирования здравоохранения вдобавок к бюджетному. На мой взгляд, мы должны все-таки найти формулу, которая позволит адаптировать модель Семашко либо модернизовать, реформировать ее так, чтобы здравоохранение работало в контексте сложившихся в стране рыночных отношений». При этом Геннадий Кривошеев предостерегает от какого-либо торга между врачом и пациентом по поводу отношений, в основе которых лежит медицинская помощь - это просто неприемлемо в силу этических норм и правил. «Но в то же время медицинская помощь как таковая - это высокотехнологичная вещь, она стоит достаточно дорого. И если говорить, что она бесплатная, то это будет, мягко говоря, лукавством. Государство всегда покупало медицинскую помощь у лечебных учреждений и предоставляло ее потребителям. Но могут ли даже самые богатые страны, такие как Швеция, Норвегия или США, взять на финансирование исключительно из бюджета очень сложные, очень дорогостоящие медицинские технологии? - задается вопросом Геннадий Кривошеев. - Это проблема, которая у них реально существует, о которой они говорят, спорят».

Первый заместитель гендиректора компании «Росно» ВЛАДИМИР ГУРДУС описал нынешнее состояние системы здравоохранения при помощи цифр и сравнений. В России на нее тратится около 3% ВВП (в 2004 году - 2,86%, в 2005-м - 3,1%), что катастрофически мало. Для сравнения: средний уровень финансирования в странах Европы составляет 8-9%, в США - 14% ВВП. Размеры валового внутреннего продукта, разумеется, тоже другие. При этом Россия занимает пятое место в Европе по обеспеченности врачами на 100 тыс. населения и третье место по обеспеченности стационарными койками. То есть при недостаточном финансировании поддерживается еще и затратная, неэффективная структура здравоохранения. До 60% расходов здравоохранения в России приходится на стационарную помощь. В то же время в Италии, Франции - 40%, Германии, Чехии - 35%, Венгрии, Эстонии - 30%. Уровень госпитализации на 100 жителей в России составляет 22,8 случая, в среднем по Европейскому Союзу - 18,5. В результате, по данным Всемирной организации здравоохранения, Россия по показателям эффективности в системе здравоохранения находится во второй сотне государств.

Лечиться даром - даром лечиться. Тем временем, как отмечает Владимир Гурдус, сохраняется многоканальная, сложно управляемая система финансирования здравоохранения. Очень многие его источники действуют по принципу распределительной бюджетной системы. «К сожалению, до сих пор большая часть лечебных учреждений - госучреждения со всеми вытекающими проблемами с рыночным управлением. В отсутствие адекватной организационно-правовой формы у них пропадает мотивация к эффективному управлению ресурсами и бизнес-планированию. Нет заинтересованности в экономии. Чем больше лечебное учреждение может выбить ресурсов, тем лучше. Но именно выбить, а не заработать или сэкономить. Конкуренция между врачами за пациентов в государственной системе здравоохранения отсутствует как класс. Никому не нужно больше пациентов. Но как только врач выходит из государственной системы в частную практику, он тут же начинает действовать совсем по другим принципам, он тут же начинает конкурировать за пациента, обеспечивать ему сервис, качество сопровождения».

Плюс ко всему отсутствие четкости в определении гарантий бесплатной помощи. «Да, принята программа госгарантий. Но механизм реализации этой программы на уровне лечебного учреждения мы хорошо знаем: многие услуги, декларированные как бесплатные, надо приобретать за деньги, если ты хочешь получить их своевременно, не через скандал, не через жалобу», - констатирует Владимир Гурдус. На фоне этого растут расходы населения на софинансирование медицинской помощи. Они составляют, по официальным данным, примерно шестую часть от всего объема средств, поступающих в систему. Тем временем прогноз расходов на российское здравоохранение в 2006 году - 1052 млрд рублей. Примерно половина этой суммы - бюджетное финансирование, 23% - базовая программа ОМС, 16,2% - платные услуги, 8,3% - национальные проекты, 2,7% - дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий населения. Кстати, доля платных услуг в 2004 году составляла 18%, в 2005-м - 17,8%. Это данные Росстата. «Если мы возьмем теневые соплатежи, то эту цифру можно спокойно умножать в два или три раза. Поговорка «лечиться даром - даром лечиться» хорошо засела в сознании людей, получающих медицинскую помощь», - констатирует Владимир Гурдус.

Зачем вы нужны? Сегодня система финансирования медицинской отрасли все более усложняется. В связи с этим Владимир Гурдус вспомнил предыдущие послания президента Федеральному собранию, где говорилось, в частности, о необходимости перехода на принципы медицинского страхования и одноканальную модель финансирования. «Честно говоря, то, что данное положение до сих пор не выполнено, для меня лично странно. Количество источников финансирования лечебного учреждения за оказанную медицинскую помощь не уменьшилось за последнее время, а увеличилось. Система не упорядочилась и упростилась, а стала сложнее и запутаннее. Я не стал бы даже говорить, следует включать страховщиков в эту систему или нет. Страховщики в ней должны выполнять определенную функцию. И не надо с водичкой выплескивать ребенка, не надо из-за того, что не все в порядке в системе ОМС, искать другие механизмы финансирования здравоохранения».

«Мы занимаемся ОМС в регионах. Очень часто приходится общаться с чиновниками, и очень часто от них слышу такой вопрос: «А, собственно, зачем вы нам нужны? - развивает тему заместитель гендиректора компании «Газпроммедстрах» СЕРГЕЙ ПЛЕХОВ. - В обществе укоренилось убеждение, что страховщики выступают некими посредниками. ОМС является инструментом, инструментом финансирования здравоохранения, но это только одна из его функций. Мы нужны нашим страхователям, которые платят деньги в систему ОМС в виде налогов, немалые деньги. Они имеют серьезный интерес в этой системе. Именно страховщики могут удовлетворить этот интерес». Иными словами, от страховщиков ждут неких гарантий качества оказания медицинской помощи. Но для этого компаниям необходимы ресурсы. «А что сейчас происходит с регулированием расходов на ведение дела по ОМС? Их уменьшают и смотрят, выжили компании или нет. Если выжили - еще уменьшают», - сетует Сергей Плехов.

Тем не менее взгляд на страховщиков как на посредников в системе ОМС понятен. «Несмотря ни на что, обязательное медицинское страхование до сих пор страхованием не является. Оно по-прежнему остается квазистрахованием или недострахованием. По крайней мере рисковым оно не является. Даже законом ОМС определяется как некоммерческое страхование», - напоминает заместитель гендиректора компании «АльфаСтрахование» АРКАДИЙ МЕГРАБЯН. Но может ли оно стать рисковым? Во всяком случае не сегодня. «Мы не можем регулировать убыточность, потому что все лечебные учреждения, с которыми мы работаем, - государственные или муниципальные. Тарифы мы не формируем, в лучшем случае участвуем в согласительных комиссиях с правом совещательного голоса. Если все эти вопросы решить, мы готовы принять риски», - уверяет Сергей Плехов.

Пока же риски страховщики принимают в рамках программ ДМС. И чем динамичнее развиваются последние, тем актуальнее становится вопрос соотношения двух систем - ОМС и ДМС. «Это суть одно и то же, - утверждает Владимир Гурдус. - Это суть планирование затрат на получение медицинской помощи и финансирование лечебного учреждения через механизм страхования. Не бывает осетрины второй свежести. Я не знаю ни одной системы здравоохранения, где водораздел между платным и бесплатным лечением проводился бы по медицинским технологиям. Везде он проходит на уровне сервиса и объема гарантий. Например, государство обеспечивает гарантии лечения по 10 заболеваниям, 11-е заболевание - за счет человека. Но не так, чтобы одно и то же заболевание по ДМС лечилось хорошо, а по ОМС плохо. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования не должны и не могут существовать как две отдельные планеты. Они взаимно дополняемы. Для того чтобы они функционировали, государству необходимо четко определиться, на какой объем помощи хватает ресурсов и гарантировать высокое качество этой помощи. Все, что не попадает в гарантии, должно оказываться населению опять же по понятной технологии за деньги - через систему страхования и платные услуги».

Налоговая терапия. При совмещении систем ОМС и ДМС возникает еще один существенный нюанс: страхователи не хотят и не должны платить дважды. «Да, существует тема, скажем так, социальной ответственности и логика, при которой богатый платит за бедного, а здоровый - за больного. Все это понятно, но необходим баланс. Могут быть найдены разные механизмы. Например, уже давно говорится, что снижение единого социального налога должно сопровождаться налоговой либерализацией платежей по ДМС. Это те же деньги в системе здравоохранения, что и деньги из бюджета. Дайте возможность работодателю включить в себестоимость своей продукции обслуживание своих сотрудников и членов их семей, и те же деньги пойдут не через бюджет, а через систему страхования с большим экономическим эффектом и для тех, кто получает медицинскую помощь, и для тех, кто ее оказывает», - предлагает Владимир Гурдус.

«Сейчас 90% рынка ДМС - это корпоративные клиенты, крупные российские компании, которые заинтересованы в обеспечении социальной защиты своих работников и их семей и являются при этом системообразующими в ряде крупных городов, - описывает ситуацию начальник управления дирекции по личному страхованию компании «Согаз» ЕВГЕНИЙ РЕШЕТНИКОВ. - Но действующий сегодня закон ограничивает их заинтересованность в использовании ресурсов страховых компаний. Работодатели пришли к пониманию того, что необходимо расширять социальную защиту своих сотрудников и готовы перечислять на эти цели не 3% от фонда оплаты труда, а гораздо больше - порядка 10-12%. И мы должны предоставить им такую возможность в законодательном порядке». Прежде всего, по мнению Евгения Решетникова, необходимо внести изменения в главу 25 Налогового кодекса, посвященную налогу на прибыль, в части увеличения размера вычета из налогооблагаемой базы на сумму страховых взносов по договорам ДМС. Сегодня размер вычета составляет 3% от фонда оплаты труда. Кроме того, специалисты «Согаза» предлагают вывести из-под налога на прибыль средства добровольного медицинского страхования, направляемые страховщиками на формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий (РПМ). «Сейчас у государства есть возможность вернуть льготы при формировании РПМ и, следовательно, получить дополнительные финансовые средства на инвестиции в медицинские программы, закупку оборудования и реализацию профилактических мероприятий, диспансеризацию, углубленные профосмотры работающего населения и т. д.», - полагает Евгений Решетников. По его мнению, требует изменений также глава 23 НК в части освобождения от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде страховых выплат по ДМС. «Здесь я имею в виду оплату страховщиком санаторно-курортных путевок, так как санаторно-курортное лечение является неотъемлемой частью лечебного процесса», - поясняет специалист.

Однако подвижки в налоговых вопросах пока не очень заметны. По словам главного специалиста отдела страховой деятельности Минфина ЛЮДМИЛЫ БУТ, сейчас готовятся к внесению поправки в НК, которые предусматривают налоговые вычеты для граждан при покупке полиса ДМС. «Это справедливо. Ведь подобной льготой пользуется гражданин при непосредственной оплате медицинских услуг», - отмечает представитель Минфина.

Впрочем, данной меры явно недостаточно. «Я бы не был столь оптимистичен в отношении изменения налогообложения физических лиц, потому что толчка к развитию рынка ДМС это не даст, - высказывает свою точку зрения Аркадий Меграбян. - Большинство страховщиков знают, что в их портфелях доля физических лиц мизерная. Население по-прежнему не готово платить за полис ДМС из собственного кармана». Более того, в подходе многих россиян к ДМС можно усмотреть элемент мошенничества. «Наши сограждане считают вполне нормальным покупку полиса в тот момент, когда они заболевают. Но это можно сравнить со страхованием битого автомобиля», - отмечает топ-менеджер.

Не согласен Аркадий Меграбян и с предложением своих коллег об увеличении вычета из базы налога на прибыль (в части расходов на ДМС) с 3 до 10% от фонда оплаты труда. «Ни в коем случае нельзя просить милостыню. Надо добиваться радикальных мер. Почему расходы на страхование имущества освобождены от налога на прибыль, а медицинское страхование должно быть в каких-то рамках? Медицинское страхование, с точки зрения работодателей, является инструментом мотивации персонала, его удержания». Топ-менеджер напоминает, что в проектах закона об ОМС «то появлялась, то исчезала норма, позволяющая часть взноса по обязательному медицинскому страхованию или часть подушевого норматива направлять в ДМС. Но, к сожалению, окончательного варианта проекта до сих пор нет, его никто не принял и, по разговорам, в ближайшие полтора года, видимо, принимать не будут».

Страховщики сегодня все больше склонны говорить о корпоративном ДМС, программы же для розничного клиента выглядят по сравнению с предложением, адресованным работодателю, ущербно. Одна из причин тому уже называлась - покупка полисов «готовыми» больными. Означает ли это, что у розничного ДМС в России нет будущего? «Мы все были бы рады развивать рынок, увеличивать свои сборы по добровольному медицинскому страхованию, - уверяет Аркадий Меграбян. - Однако если мы говорим о нынешних доходах наших сограждан и о том, сколько они могут потратить на ДМС, то обнаруживаем, что эти суммы не сопоставимы с теми средствами, которые идут на те же цели за рубежом».

Владимир Гурдус полагает, что дело не в доходах-расходах: «Стоимость страховки одного человека в России и в Германии приблизительно одинаковая. По моей информации, там работодатель платит порядка 80-90 евро в месяц, и здесь есть страховки за 1000 евро в год. Разница состоит не в объемах затрат, а в том, что за эти деньги российский рынок обеспечивает полное покрытие по принципу «все включено»: куда хочешь ходи, сколько хочешь потребляй, а на Западе все страховки предусматривают либо элемент соплатежа при получении медицинской помощи, либо устанавливают лимитированный объем покрытий. Вот существенное отличие. Рынок физических лиц может развиваться, если будет создана нормальная система регулирования убытков, которой сегодня не существует. Действительно, покупают страховку в основном те, кто хочет полечиться».

Лечат-то те же. С урегулированием убытков в ДМС связан и другой комплекс проблем. Сколько бы государство ни стимулировало «добровольных» страхователей, лечат их пока медучреждения «старой закалки», созданные и действующие по «модели наркома Семашко». И выбирать ДМС-партнеров страховщикам приходится в основном из их числа. Проблема выбора тем временем приобретает чуть ли не драматическую окраску. Не меньшие сложности возникают и с организацией контроля над качеством услуг. «Эти вопросы возникают практически каждый день», - рассказывает директор департамента личного страхования компании «Энергогарант» НАТАЛЬЯ КЛИМЕНКО. Не секрет, что застрахованные (особенно те, кто самостоятельно оплачивает полис) стремятся попасть в наиболее престижные клиники. «Элитные лечебные учреждения, как и ранее, являются монополистами, - констатирует Наталья Клименко. - Они диктуют свои условия, и ничего поделать страховщик не может». Бывает, что экспертов страховой компании просто не пускают в клиники или пускают, но категорически отвергают какие-либо претензии, в том числе по качеству услуг, дескать, не нравится - не работайте с нами. Чуть проще с медицинскими учреждениями среднего звена, где все же присутствует некоторая заинтересованность в потоке клиентов. Но в целом рынок испытывает множество проблем. «В частности, очень сложно организовать качественные услуги экстренной помощи. Немногие лечебные учреждения вообще готовы сотрудничать по таким программам. То есть экстренная госпитализация выливается в целую проблему. Особенно трудно с неврологическими, инфекционными больными. Недостаточно представлена в ДМС помощь детям», - сетует Наталья Клименко. Страховщик попадает в крайне затруднительное положение: с одной стороны, продавая услугу, он должен гарантировать ее качество, с другой - обеспечить его не всегда в состоянии.

Доцент кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. Сеченова НИКОЛАЙ ЖУРИЛОВ предлагает взглянуть на проблему качества услуг в рамках ДМС с другой стороны. Он привел в пример ситуацию, когда пациент, находясь в послеоперационном состоянии, вынужден был искать средства на продолжение лечения, которое уже выходило за рамки программы ДМС. «Пациент зачастую попадает в некую финансовую зависимость от страховых компаний, - говорит Николай Журилов, - потому что организация качества медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию оставляет желать гораздо лучшего». Кроме того, как полагает специалист, ДМС - это страхование для богатого человека: «И мы забываем о том огромном количестве пациентов, которые не могут позволить себе такое обслуживание, у кого нет заинтересованного работодателя, а только местные власти, которые платят за лечение».

Заместитель гендиректора компании «Макс» ТАТЬЯНА САДКОВСКАЯ смотрит на ситуацию скорее с оптимизмом: «Сегодня у населения, у простых граждан, небогатых, кстати, появляется интерес к страховщикам как к защитникам, как к третьей стороне, которая стоит между теми, кто навязывает медицинские услуги, нужные или ненужные, и теми услугами, которые они должны фактически получить». По ее мнению, страховые организации следует рассматривать как систему защиты прав застрахованных, ей отводится в том числе и экспертная роль, поскольку сейчас напрочь отсутствует какая-либо ведомственная экспертиза, которая существовала в хорошей ли, плохой ли советской системе здравоохранения.

Методические рекомендации по управлению финансами компании



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Школа

Школа

Проверь свои знания и приобрети новые

Записаться

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Рассылка




© 2007–2016 ООО «Актион управление и финансы»

«Финансовый директор» — практический журнал по управлению финансами компании

Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Свидетельство о регистрации Эл №ФС77-43625 от 18.01.2011
Все права защищены. email: fd@fd.ru


  • Мы в соцсетях
×
Зарегистрируйтесь на сайте,
чтобы скачать образец документа

В подарок, на адрес электронной почты, которую Вы укажете при регистрации, мы отправим форму «Порядок управления дебиторской задолженностью компании»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Зарегистрируйтесь на сайте,
чтобы продолжить чтение статьи

Еще Вы сможете бесплатно:
Скачать надстройку для Excel. Узнайте риск налоговой проверки в вашей компании Прочитать книгу «Запасной финансовый выход» (раздел «Книги»)

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль